←前に戻る | ↑MENU


ご予約はお電話(054-221-5489)でお願いいたします！
携帯電話からの場合、PCからのメールの受信拒否をされている場合、受信拒否を解除してください
(返信しても戻ってきてしまうことがあります)

ご予約のご連絡をメールでいただきますと、対応が遅れてしまう場合があります。
（すみません、朝・晩２回メールチェックをするのみで、 また、休診日はパソコンを開きませんので）
ご予約は、お電話でいただいた方がスムースにいくと思いますので、なるべく、お電話でお願いいたします。

   
※は必須項目です。
※氏名：  
※フリガナ：  
（全角カタカナ）
※Email：  

（半角英数でお願いします）
確認のため
もう一度		  

--- (よろしかったらこちらもご記入ください） ---
ご住所：  
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
TEL：  
（半角英数でお願いします）
性別：  
   
ご意見、ご感想などあればご記入ください。
送信確認   送信内容を確認後チェックして下さい




←前に戻る | ↑MENU
ぬちぐすいのブログ